Formulaire d'inscription à une formation DPC (praticien salarié)

Ce formulaire concerne les salariés exerçants dans un même centre.

Dans le cas où l’inscription concernerait des salariés de centres différents, il vous suffit de compléter un formulaire par centre.

En effet les critères de prise en charge par l’ANDPC sont conditionnés par le lieu d’exercice du participant.

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En effet les critères de prise en charge par l’ANDPC sont conditionnés par le lieu d’exercice du participant.

Formulaire chirurgien-dentiste salarié

Hidden
Campagne
Ce formulaire concerne les salariés exerçants dans un même centre.
Dans le cas où l’inscription concernerait des salariés de centres différents, il vous suffit de compléter un formulaire par centre.
En effet les critères de prise en charge par l’ANDPC sont conditionnés par le lieu d’exercice du participant.

Les champs marqués d’une * sont obligatoires
Informations concernant le centre
Nom du centre d'exercice*
Nom
Adresse du centre*
Adresse postale Ville Code postal
Nom du référent*
Prénom Nom
E-mail du référent*
Téléphone du référent*
Informations concernant les participants
Nombre de salariés à inscrire*
Il est nécessaire que chaque apprenant ait une adresse email différente.
Concernant le numéro de téléphone demandé, il n’est pas obligatoire mais permettra au webcoach d’effectuer un accompagnement personnalisé.
Apprenant 1
Identité*
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Ville de naissance
(Ou pays si né(e) hors de France)
E-mail*
Numéro de téléphone mobile de l'apprenant*
Merci de bien renseigner le numéro de téléphone mobile de l’apprenant. Celui-ci nous est indispensable pour assurer le suivi technique et pédagogique que nous mettons en œuvre durant les formations.
Numéro RPPS du praticien*
Choix de la formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
*Session en formation continue (FC) :
Vous disposez d’un mois pour terminer votre formation.
L'apprenant souhaite suivre une seconde formation (100% prise en charge par l'ANDPC)*
- Oui
- Non
Choix de la seconde formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
Apprenant 2
Identité*
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Ville de naissance
(Ou pays si né(e) hors de France)
E-mail*
Numéro de téléphone mobile de l'apprenant*
Merci de bien renseigner le numéro de téléphone mobile de l’apprenant. Celui-ci nous est indispensable pour assurer le suivi technique et pédagogique que nous mettons en œuvre durant les formations.
Numéro RPPS*
Choix de la formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
L'apprenant souhaite suivre une seconde formation 100% prise en charge par l'ANDPC ?*
- Oui
- Non
Choix de la seconde formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
Apprenant 3
Identité*
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Ville de naissance
(Ou pays si né(e) hors de France)
E-mail*
Numéro de téléphone mobile de l'apprenant*
Merci de bien renseigner le numéro de téléphone mobile de l’apprenant. Celui-ci nous est indispensable pour assurer le suivi technique et pédagogique que nous mettons en œuvre durant les formations.
Numéro RPPS du praticien*
Choix de la formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
L'apprenant souhaite suivre une seconde formation 100% prise en charge par l'ANDPC ?*
- Oui
- Non
Choix de la seconde formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
Apprenant 4
Identification*
Prénom Nom
Date de naissance
JJ slash MM slash AAAA
Ville de naissance
(Ou pays si né(e) hors de France)
E-mail*
Numéro de téléphone mobile de l'apprenant*
Merci de bien renseigner le numéro de téléphone mobile de l’apprenant. Celui-ci nous est indispensable pour assurer le suivi technique et pédagogique que nous mettons en œuvre durant les formations.
Numéro RPPS du praticien*
Choix de la formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
L'apprenant souhaite suivre une seconde formation 100% prise en charge par l'ANDPC ?*
- Oui
- Non
Choix de la seconde formation*
Concernant le choix de la date de démarrage de la session, elle sera déterminée par l’inscription auprès de l’ANDPC
Date de formation
Processus d'enregistrement et de prise en charge par l'ANDPC
Une fois ce formulaire réceptionné :
NB : Il est essentiel de connaitre le RIB renseigné sur le compte DPC de chaque praticien car la « part apprenant » sera versée sur le compte affilié.
Validation du formulaire
Chaque formation a pour vocation de contribuer à remplir l’obligation triennale DPC de vos salariés. Il est donc obligatoire pour chaque apprenant de suivre l’intégralité des cursus sur toute leur durée, de respecter et de réaliser chacune des étapes.
La formation est financée par l’ANDPC sous réserve de la participation effective de vos salariés à la totalité de la formation.
En cas de non-respect de ces conditions, aucune attestation DPC ne sera délivrée et l’ANDPC ne prendra pas à sa charge les coûts de formation. Webdental Formation vous facturera alors le coût total des formations non finalisées.

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Formulaire d'inscription à une formation DPC (praticien salarié)

Formulaire chirurgien-dentiste salarié

Informations concernant le centre

Informations concernant les participants

Apprenant 1

Apprenant 2

Apprenant 3

Apprenant 4

Processus d'enregistrement et de prise en charge par l'ANDPC

Validation du formulaire

Vous avez la moindre question ?
Contactez-nous au 01.84.80.34.80

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Contactez-nous au 01 84 80 34 80

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Apprenant 1

Apprenant 2

Apprenant 3

Apprenant 4

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